巴中市巴河水利水电有限责任公司“7.28”一般坍塌事故调查报告

巴中市巴河水利水电有限责任公司“7.28”一般坍塌事故调查报告

2023年7月28日15时30分许，巴中市巴河水利水电有限责任公司在长寿路区疾控中心至“山水大院”雨水管网和环山堰建设项目回风亭公园旁工地发生一起死亡1人的坍塌事故，直接经济损失150万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，巴中市巴州区人民政府第一时间成立了巴中市巴中市巴河水利水电有限责任公司“7.28”一般坍塌事故调查组。

调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位及相关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，巴中市巴河水利水电有限责任公司“7.28”一般坍塌事故是一起因施工单位未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患而导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

1.事故单位概况：巴中市巴河水利水电有限责任公司（以下简称巴河公司），法定代表人张瑞，公司于2015年04月14日成立，统一社会信用代码：9151190033784759XD，经营范围：水利水电、电力、石油化工设备、河湖整治、堤防、水工大坝、水工隧洞、城市园林绿化、建筑、市政公用、公路等。现有员工15人。2016年07月27日，巴中市巴河水利水电有限责任公司取得巴中市住建局颁发的水利水电、市政公用工程施工总承包三级资质。2022年05月06日，取得四川省住建厅颁发的《安全生产许可证》，证号：（川）JZ安许证字〔2016〕000946，有效期截止2025年05月06日。

2.项目审批许可、建设情况

长寿路区疾控中心至“山水大院”雨水管网和环山堰建设项目于2022年4月29日立项。2022年5月13日取得巴中市自然资源和规划局颁发的《建设工程规划许可证》，证号：建字第511902202200013号。2022年5月26日，巴中市巴州区市政公用事业保障中心与科信建设工程监理有限公司签订《建设工程监理合同》。监理期限为2022年7月20日至2023年1月20日。2022年07月18日，巴河公司通过公开招标于2022年7月18日取得中标通知书。2022年07月28日，巴河公司在与巴中市巴州区市政公用事业保障中心签订了《建设工程施工合同》，合同工期为2022年8月30日至2023年1月28日，合同价格695.09万元，合同中约定“承包方负责施工场地内的临时用电线路、安全防护设施的设置和维护，作好现场安全保卫工作，承担施工过程中的一切安全责任，并承担相应的经济和法律责任”。同日，巴河公司与巴中市安兴劳务有限公司签订《专项劳务合同》，2022年08月30日，巴河公司成立了长寿路区疾控中心至“山水大院”雨水管网和环山堰建设项目部，王永海为项目负责人。2022年08月31日，该项目取得巴中市巴州区住房和城乡建设局颁发的《建筑工程施工许可证》，编号511902202208310202。

（二）相关单位情况

1.建设单位：巴中市巴州区市政公用事业保障中心，属巴中市巴州区住房和城乡建设局下属事业单位，法定代表人马林俊，统一社会信用代码：12513701452442993P，宗旨和业务范围：为生产生活正常提供市政工程设施管理维护保障。

2.监理单位：四川省巴中市科信建设工程监理有限公司（以下简称科信公司），法定代表人董禹；公司于2002年08月05日成立，统一社会信用代码：91511900746902019K；许可项目：建设工程监理；地质灾害治理工程监理；水利工程建设监理；公路工程监理。一般项目：工程管理服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；工程造价咨询业务等。

3.劳务承包单位：巴中市安兴劳务有限公司（以下简称安兴公司），法定代表人鄢照林，公司于2018年09月28日成立，经营范围：建筑劳务作业分包；房屋建筑工程、公路工程、水利水电工程、市政公用工程等的设计、施工；工程勘察设计；土地整理等。

（三）事故发生经过

2023年7月26日，巴中市巴州区市政公用事业保障中心在接到市民反映回风亭公园的地砖有鼓起、脱落现象后，立即组织施工单位、设计单位、监理单位人员到现场查勘并安排施工单位进行排险。2023年7月27日，施工单位现场负责人张*、劳务单位负责人鄢*林分别找来王*刚、杨*、母*志、朱*内四人进行排险作业。2023年7月28日，母*志、王*刚和杨*三人开始在回风亭公园旁进行雨水管安装作业，上午完成了沟槽的开挖，且安装好了邻近巴河的一节涵管，下午14时许，朱*内加入施工，四人继续安装剩下的两节涵管，15时许左右，涵管全部安装好后，四人分工继续进行包管作业，杨*负责驾驶挖掘机运送混凝土，母*志等三人负责包管，其中母*志站在事故沟槽的一侧负责顺线和指挥，朱*内在事故沟槽内邻近巴河的一端操作振动棒，王*刚在内侧使用铲子平整混凝土，15时30分许，母*志发现对面一侧沟壁有垮塌迹象，立即叫朱*内和王*刚赶紧撤出，还未等两人撤出，槽壁就发生垮塌，王*刚反应不及被当场掩埋，朱*内由于提前蹲下且在外侧，被掩埋后立即从垮塌后留下的空隙爬出并被母*志救出，随后母*志和赶到的杨*立即进入事故沟槽内对王*刚进行施救，随后消防和120也相继赶到现场并施救，王*刚被救出后，医务人员立即对其进行了抢救，在抢救无效后医务人员当场宣布王*刚死亡。

二、事故应急处置情况

事故发生后，现场施工人员立即对被掩埋人员进行挖掘救援，巴中市安兴劳务有限公司负责人立即联系了120和消防，并及时向相关部门进行了报告。区应急局接到报告后，立即指派执法人员赶赴现场，对事故现场进行了勘验，后经公安部门现场勘察、调查走访后，排除了刑事案件。

在区应急局、区住建局以及回风街道办事处的督促协调下，用人单位积极与死者家属协商，并于2023年07月30日与死者家属达成一次性赔偿协议，赔偿金额120万元，事故善后处置迅速有力。

三、事故原因

（一）事故直接原因

沟槽开挖后未进行放坡，槽壁也未进行安全支护。

（二）事故间接原因

1.巴中市巴河水利水电有限责任公司安全管理缺位。较大危险作业不告知监理到场，安全和技术交底流于形式，作业前未辨识作业环境的危险因素，也未开展作业场所安全检查。

2.王*刚安全意识淡薄。王*刚在进入沟槽内作业前，未辨识作业环境的危险因素，盲目进入沟槽内作业。

四、有关责任单位存在的主要问题

巴中市巴河水利水电有限责任公司安全生产主体责任不落实，安全生产责任制流于形式，安全和技术交底流于形式，隐患排查治理不到位，在沟槽边坡不稳定的情况下盲目开展施工作业。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

经事故调查组分析、讨论认为，该事故属于一般生产安全责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的规定，作出如下处理建议：

（一）免予追究责任人员

王*刚（身份证号码：5130**********341X ，住址：四川省巴中市恩阳区玉山镇瑞昌社区）。王*刚在进入沟槽内作业前，未辨识作业环境的危险因素，盲目进入沟槽内作业。鉴于王*刚在事故中死亡，建议免予追究事故行政责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.张*（身份证号码：5137*********4819 ，住址：云南省安宁市太平新城街道），张*是巴中市巴河水利水电有限责任公司项目部现场负责人。未督促、检查本单位的安全生产状况，检查本单位的安全生产工作。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，建议由巴州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对其予以行政处罚。

2.施工单位：巴中市巴河水利水电有限责任公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，导致发生死亡一人的生产安全责任事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，建议由巴州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对其予以行政处罚。

六、事故整改和防范措施建议

（一）落实安全生产主体责任

建议巴中市巴河水利水电有限责任公司认真汲取事故的教训，严格落实安全生产主体责任，加强对施工项目的日常安全监督管理，督促现场安全管理人员强化现场监督，深入排查治理事故隐患，全面遏制事故再次发生。

（二）加大安全生产监管力度

建议住建部门、辖区政府加大对主管行业领域、辖区内的企业和施工单位的安全生产监管力度，切实履行安全生产监管职责，督促各建设与施工单位严格履行安全生产主体责任，深入开展安全专项整治，严厉打击安全生产违法行为，严防各类事故再次发生。

（三）加强行业领域隐患排查

建议各行业主管部门汲取事故教训，举一反三抓好隐患排查整治和问题整改，进一步完善机制、堵塞漏洞、消除盲区，以问题解决推动安全水平整体提升，加强对本行业领域的企业开展隐患排查。

巴中市巴河水利水电有限责任公司

“7.28”一般坍塌事故调查组

2023年9月11日