四川东莹照明工程有限公司“1·27”一般淹溺事故调查报告

2024年1月27日8时30分许，四川东莹照明工程有限公司在四川省巴中市巴州区智慧城市及城市品质提升建设项目（四标段左岸）南杨大桥进行施工前排险检查作业时，发生一起工人落水溺亡的安全事故，直接经济损失约197.5万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，巴中市巴州区人民政府成立了以常务副区长为组长、区安办主任为副组长、区级相关部门及属地政府为成员的事故调查组，依法开展事故调查工作。       

调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位及相关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，四川东莹照明工程有限公司“1·27”一般淹溺事故是一起因施工单位未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患而导致的一般生产安全责任事故，现将调查情况报告如下。

一、事故基本情况

（一）事故责任单位情况

四川东莹照明工程有限公司，法定代表人：孙茂华，统一社会信用代码：91510100686320104H，业务范围：城市及道路照明工程设计与施工；建筑工程、市政公用工程、公路工程、机电工程、装饰装修工程、建筑幕墙工程、环保工程、古建筑工程、土石方工程、钢结构工程、地基与基础工程、公路路面工程、公路路基工程、公路安全设施、公路机电工程、隧道工程、电子与智能化工程、电力工程、石油化工工程、输变电工程、建筑机电安装工程、防水防腐保温工程、水利水电机电安装工程、水工金属结构制作与安装工程、河湖整治工程、桥梁工程、地质灾害防治工程的施工；建筑劳务分包等。

（二）项目审批许可、建设情况

巴山夜语智慧文旅融合示范（一期）项目是巴中山水化湖旅游景区管理有限公司通过招投标方式，2023年11月1日确定中标单位为上海罗曼照明科技股份有限公司，于2023年11月10日签订《建设项目工程总承包合同》，合同金额为116968142.05元；巴中山水化湖旅游景区管理有限公司与中祥冠一建设集团有限公司签订《建设工程监理合同》，合同期限约定“自2023年11月30日始，至全部竣工验收合格、质量保修期满并办理移交手续后为止”。2023年12月1日，上海罗曼照明科技股份有限公司与四川东莹照明工程有限公司签订《四川省巴中市巴州区智慧城市及城市品质提升建设项目（四标段左岸）劳务分包合同》，合同包括《安全生产责任协议书》，协议书约定：“因乙方的责任造成的人身伤亡、设备损坏事故及造成的经济损失，一切责任由分包商承担，并通知有关政府部门调查处理、统计上报”。该项目施工许可证发证日期为2024年2月1日。

（三）其他相关单位情况

1.建设单位：巴中山水化湖旅游景区管理有限公司。法定代表人：毛馨，统一社会信用代码：91511902MA69G0UUXB，业务范围：一般项目：游览景区管理；城市公园管理；名胜风景区管理；城市绿化管理；公园、景区小型设施娱乐活动；森林公园管理；园林绿化工程施工；会议及展览服务；停车场服务；广告发布；体育竞赛组织；花卉种植；树木种植经营；中小学生校外托管服务；家政服务；市政设施管理；体验式拓展活动及策划；物业管理；养老服务；休闲观光活动；玩具销售；保健食品（预包装）销售；食用农产品零售；非居住房地产租赁；住房租赁；露营地服务；租赁服务（不含许可类租赁服务）。

2.监理单位：中祥冠一建设集团有限公司。法定代表人：吴远锋，统一社会信用代码：91510107592057253E，业务范围：许可项目：建设工程施工；建设工程监理；公路工程监理；水运工程监理；水利工程建设监理；文物保护工程监理；建设工程勘察；文物保护工程勘察；文物保护工程施工；文物保护工程设计；建设工程设计；人防工程设计；建筑智能化系统设计；地质灾害治理工程勘查；地质灾害治理工程设计；地质灾害治理工程监理；地质灾害治理工程施工；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；施工专业作业；国土空间规划编制；测绘服务。

3.总承包单位：上海罗曼照明科技股份有限公司。法定代表人：孙凯君，统一社会信用代码：913100006314149553，业务范围：许可项目：建设工程施工；建设工程设计；建筑智能化系统设计；音像制品制作；营业性演出；发电业务、输电业务、供（配）电业务；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；住宅室内装饰装修。

（四）事故发生经过

2024年1月27日8时30分许，四川东莹照明工程有限公司在四川省巴中市巴州区智慧城市及城市品质提升建设项目（四标段左岸）南杨大桥进行施工前排险检查作业时，其搭设的水上工作平台在移动过程中发生倾斜，工人任*春（死者）落入水中失联，于当日13时许被搜救上岸后已无生命体征。

（五）事故现场情况

    事故发生地点位于巴中市巴州区东城街道办事处南杨大桥下。勘验时，发生倾覆的水上移动平台已打捞到桥面，该平台底座由15个空汽油桶拼接，长6米，宽4米，上部搭设钢管脚手架，顶部铺设模板，平台高约10米，钢管脚手架上有一悬挂的安全带。

（六）人员伤亡和直接经济损失

此次事故共造成1人死亡，直接经济损失约197.5万元。

二、事故应急处置情况

事故发生后，现场工人立即拨打了“110”、“119”救援电话。上午9时许，区消防大队、区公安分局及蓝天救援队赶到事故现场组织救援，但因浮排太重，无法拉动。11时许，四川东莹照明工程有限公司现场负责人孙*组织的吊车到达现场，先后将浮排底部及上部钢管脚手架吊到桥面上。10时15分许，巴州区应急管理局接报后立即指派执法人员赶赴现场参与救援，并对事故现场进行了勘验。13时许，蓝天救援队将任*春打捞上岸，经医务人员现场查看，确认任*春已无生命体征。经公安部门现场勘察、调查走访后，排除了刑事案件的可能。

在区应急管理局、巴州区东城街道办事处的督促协调下，用人单位积极与死者家属协商，用人单位于2024年1月29日与死者家属达成一次性赔偿协议，赔偿金额162.5万元，事故善后处置迅速有力，未造成负面社会影响。

三、事故原因

（一）直接原因

四川东莹照明工程有限公司搭设的水上工作平台在移动时发生倾覆，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

四川东莹照明工程有限公司在实施水上作业时未按合同要求使用专业设施设备，使用自制浮排作业前未开展安全隐患排查，未及时发现并消除事故隐患，作业现场无安全管理人员监护指挥，是导致事故发生的间接原因。

四、有关责任单位存在的主要问题

四川东莹照明工程有限公司。未按要求使用桥检车、工程船等专业设备，将存在安全隐患的自制浮排投入试用，在浮排试用前未采取技术措施及时发现并消除事故隐患，使用浮排作业时现场无管理人员监护指挥，现场安全管理缺位。

五、对有关责任单位和责任人员的处理建议

 经事故调查组分析、讨论认为，该事故属于一般生产安全责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的规定，作出如下处理建议：

1.四川东莹照明工程有限公司。未按要求使用桥检车、工程船等专业设备，将存在安全隐患的自制浮排投入试用，在浮排试用前未采取技术措施及时发现并消除事故隐患，导致发生死亡1人的生产安全责任事故。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，建议由巴州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对其予以行政处罚。

2. 孙*，男，四川东莹照明工程有限公司现场负责人。未督促、检查本单位的安全生产状况，检查本单位的安全生产工作，导致发生一起死亡1人的生产安全责任事故。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，建议由巴州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对其予以行政处罚。

六、事故整改和防范措施建议

（一）落实安全生产主体责任

建议四川东莹照明工程有限公司认真汲取事故的教训，严格落实安全生产主体责任，严格按照专项方案施工，强化施工项目的日常安全监督管理，严格督促现场安全监管人员履职，深入排查治理事故隐患，坚决杜绝安全事故再次发生。

（二）加大安全生产监管力度

建议相关行业主管部门、辖区属地进一步加大对在建项目施工领域的安全监管力度，切实履行安全生产监管职责，严格督促在建项目单位履行安全生产主体责任，深入开展专项整治，严厉打击安全生产违法行为，坚决遏制在建项目施工领域事故频发态势。

（三）加强行业领域隐患排查

    建议各行业主管部门汲取事故教训，举一反三抓好监管领域企业的隐患排查整治和问题整改，进一步完善机制、堵塞漏洞、消除盲区，加强对本行业领域企业隐患排查治理，推动安全水平整体提升。