2024年4月24日17时01分许，巴中经开区时新街道办事处巴中市巴州区南池物流中心发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失约150万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，经巴中市巴州区人民政府同意，成立了以常务副区长为组长、区安办主任为副组长、巴州区和经开区相关部门及属地政府为成员的事故调查组，依法开展事故调查工作。        

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证等，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位及相关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查报告如下。

一、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2024年4月24日17时01分许，巴中市巴州区南池物流中心工人程*勇在准备搬运货车上的玻璃门时，违反搬运程序，在固定玻璃门之前取掉支撑件，导致玻璃门倒塌将其压住受伤，后经巴中市中心医院抢救无效宣告死亡。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，负责人杨*立即拨打了“120”急救电话。17时30分许救护车到达现场，程*勇经医护人员抢救后，宣布抢救无效死亡。经公安部门现场勘察、调查走访后，排除了刑事案件的可能。

在巴州区应急管理局、经开区时新街道办事处的督促协调下，用人单位积极与死者家属协商，用人单位于2024年4月30日与死者家属达成一次性赔偿协议，赔偿金额115万元，事故善后处置迅速有力，未造成负面社会影响。

二、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

巴中市巴州区南池物流中心（个人独资），投资人：杨兵，统一社会信用代码：915119027866577913，业务范围：仓储服务（不含危险化学品）；道路货物运输；运输代理服务。

（二）事故相关情况

现场勘验情况：事故发生地点位于巴中市巴州区南池物流中心。勘验时，事发的运输货车已不在现场，砸倒程*勇的玻璃门已被客户取走，据公司负责人描述，倾倒的玻璃门有11张，长为2米，宽为0.6-0.7米。

（三）人员伤亡及直接经济损失情况

此次事故共造成1人死亡，直接经济损失约150万元。

三、事故原因及事故性质认定

（一）事故原因

1.直接原因

巴中市巴州区南池物流中心工人程*勇违反操作程序，在固定玻璃门之前取掉支撑件，致使玻璃门倒塌，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

巴中市巴州区南池物流中心，主体责任落实不到位。未按照规定对程*勇开展安全教育和培训，致使其安全意识淡薄，对作业危险性认识和现场处置能力不足；未采取有效的管理措施监督发现并制止工人违反操作顺序搬运货物是导致事故发生的间接原因。

（二）事故性质

经调查认定，巴中市巴州区南池物流中心“4·24”一般物体打击事故是一起因从业人员违反操作程序作业导致的一般生产安全责任事故。

四、调查发现的单位履职情况

（一）事故发生单位

巴中市巴州区南池物流中心。公司安全生产管理制度不健全，未按规定对从业人员开展安全生产教育培训工作，未落实风险分级管控与隐患排查治理工作。

（二）有关部门

四川巴中经济开发区商务局。2023年6月-2024年4月，对巴中市巴州区南池物流中心的检查记录3份，并对其下达了隐患整改通知书，以及整改后复查记录；对物流行业召开座谈会2次，并附参会回执；召开会议中涉及到物流企业安全生产安排的会议8起；对相关企业下发通知文件两次。

（三）地方党委政府

巴中经济开发区时新街道办事处。2024年2月-4月，召开安全生产专题会议8次，下发相关文件9份，对巴中市巴州区南池物流中心的检查记录2份并附检查照片及整改后照片。

五、事故责任认定及处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，作出以下处理建议：

1.程*勇，男，58岁，巴中市平昌县人，违反操作程序进行作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

2.巴中市巴州区南池物流中心。公司安全生产管理制度不健全，未按规定对从业人员开展安全生产教育培训工作，未落实风险分级管控与隐患排查治理工作，对事故的发生负有主要管理责任。建议由巴州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款（一）项的规定，对其予以行政处罚。

3.杨兵，巴中市巴州区南池物流中心负责人。未有效履行主要负责人职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有重要领导责任。建议由巴州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对其予以行政处罚。

六、事故整改和防范措施建议

（一）落实安全生产主体责任

建议巴中市巴州区南池物流中心认真汲取事故的教训，严格落实安全生产主体责任，严格督促现场安全监管人员履职，及时制止作业人员违规作业；同时深入排查治理事故隐患，坚决杜绝安全事故再次发生。

（二）加大安全生产监管力度

建议相关行业主管部门、辖区属地进一步加大对在此领域的安全监管力度，切实履行安全生产监管职责，严格督促企业单位履行安全生产主体责任；同时深入开展专项整治，鼓励企业自查自纠，严厉打击安全生产违法行为。

（三）加强行业领域隐患排查

建议各行业主管部门汲取事故教训，举一反三抓好监管领域企业的隐患排查整治和问题整改，进一步完善机制、堵塞漏洞、消除盲区，加强对本行业领域企业隐患排查治理，推动安全水平整体提升。

                              巴中经开区时新街道办事处“4·24”一般物体打击事故调查组

                                                    2024年6月28日