四川鹏浩建设集团有限公司“11.20”一般机械伤害事故调查报告

2023年11月20日10时15分许，四川鹏浩建设集团有限公司在巴中市巴州区水宁寺镇三皇村巴中至万源高速公路项目水土保持专项治理工程K116+500段发生一起机械伤人后经抢救无效致死1人的生产安全事故，直接经济损失约170万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，巴中市巴州区人民政府成立了以常务副区长为组长、区安办主任为副组长、区级相关部门及属地政府为成员的事故调查组，依法开展事故调查工作。

调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位及相关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，四川鹏浩建设集团有限公司“11.20”一般机械伤害事故是一起因涉事企业安全管理缺位，未采取技术管理措施，未及时发现并消除事故隐患而导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故责任单位、合同签订及履行情况

1.事故责任单位概况

四川鹏浩建设集团有限公司，法定代表人：孙鹏涛，统一社会信用代码：91510107064311414K，业务范围：建筑工程、土石方工程、城市及道路照明工程、地基基础工程、电力工程、电子与智能化工程、防水防腐保温工程、钢结构工程、公路交通工程、公路路基工程、公路路面工程、古建筑工程、河湖整治工程、环保工程、机电工程、建筑机电安装工程、建筑幕墙工程、建筑装饰装修工程、模板脚手架工程、起重设备安装工程、桥梁工程、市政公用工程、输变电工程、金属门窗安装工程、水利水电工程、水利水电机电安装工程、隧道工程、通信工程、消防设施工程、园林绿化工程设计及施工等。经查，因该企业法定代表人孙鹏涛长期在国外工作，该公司实际控制人为孙鹏涛之父孙*燕。

2.合同签订及履行情况

巴中至万源高速公路水土保持专项治理工程是原巴中至万源高速公路项目附属工程，原巴中至万源高速公路项目于2019年12月完成交工验收，目前已进入试运行阶段。

2023年10月，四川葛洲坝巴通万高速公路有限公司与四川殷铭建设工程有限公司签订《巴中至万源高速公路项目水土保持专项治理工程SBZL（第一阶段）施工合同》，合同工期80天，合同金额3036.69万元。四川殷铭建设工程有限公司任命刘*为项目经理，项目开工后因刘*请假，四川殷铭建设工程有限公司委托杜*为该项目现场负责人，姚*、胥*均为现场管理人员。

四川殷铭建设工程有限公司与四川鹏浩建设集团有限公司于2023年10月签订了《建筑工程劳务分包合同》，合同约定由四川鹏浩建设集团有限公司负责施工人员组织，施工场地内机械设备租赁，提供架材、劳保用品等，负责施工现场的安全管理，承担因管理不当导致的安全事故责任。四川鹏浩建设集团有限公司现场负责人为孙*燕，现场管理人员为熊*。

（二）事故发生经过

2023年11月20日，工人吴*平与其丈夫赵*奎在巴万高速公路水土保持整治项目K116+500点位沟渠中段从事浆砌石水沟作业，沟渠上段及下段另有5名工人同时作业。沟渠旁有一施工便道，张*兵驾驶履带式挖掘机经过便道向沟渠转运砂浆。10时15分许，赵*奎叫吴*平到沟渠另一侧取水到沟渠位置调制砂浆，吴*平走到调制砂浆的土坑处整理好水管，叫挖掘机驾驶员张*兵帮忙用挖斗向沟渠转运水。在经过便道返回沟渠作业点的过程中，吴*平走到挖掘机驾驶员张*兵的视野盲区，被张*兵驾驶的履带式挖掘机后退时碾压腹部及以下部位致伤，经送医抢救无效于当日12时25分许死亡。

（三）事故现场情况

事故发生地点位于巴中市巴州区水宁寺镇**村，事故发生区域是一处斜坡，坡度较大，现场停放一台履带式挖掘机，挖掘机两侧分别是浆砌石水沟和搅拌砂浆的土坑，现场有一对脚印，系死者吴*平的事故发生时所处位置。

（四）人员伤亡和直接经济损失

此次事故共造成1人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等规定，直接经济损失约170万元。

二、事故应急处置情况

事故发生后，现场管理人员立即拨打了120急救电话，待医务人员赶到后将吴*平送到巴中市中心医院南坝院区进行抢救，吴*平于当日12时25分抢救无效死亡。14时30分许，巴州区水宁寺镇人民政府向区应急管理局进行了报告，区应急管理局接到报告后，立即指派执法人员赶赴现场，对事故现场进行了勘验。经公安部门现场勘察、调查走访，排除刑事案件。

在区应急管理局、水宁寺镇人民政府的督促协调下，用人单位积极与死者家属协商，于2023年11月21日与死者家属达成赔偿协议，赔偿金额133万元，事故善后处置迅速有力，未造成负面社会影响。

三、事故原因

（一）事故直接原因

涉事挖掘机在有人员活动的区域内进行施工作业时无人指挥；死者吴*平在挖掘机后退时走到挖掘机驾驶员视野盲区，是导致事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

四川鹏浩建设集团有限公司安全管理缺位，未安排专人指挥挖掘机作业；未对施工现场开展安全隐患排查治理，未及时发现并消除事故隐患，是导致事故发生的间接原因。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故责任单位

四川鹏浩建设集团有限公司安全管理缺位，事故风险隐患管控不力，未安排专人指挥挖掘机作业，未对施工现场开展安全隐患排查治理，未及时发现并消除事故隐患。

（二）有关监管部门

巴中市公路建设发展中心未接到涉事项目开工报备，对涉事项目日常安全管理状况底数不清、失管失察；水宁寺镇政府履行安全监管职责有差距，虽将涉事项目纳入了日常监管台账，并先后两次到该项目开展安全检查，但发现问题较少，且跟踪督促整改措施不力、成效不显。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

经事故调查组分析、讨论认为，该事故属于一般生产安全责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的规定，作出如下处理建议：

（一）免予追究责任人员

吴*平，女，在挖掘机后退过程中，走到挖掘机驾驶员视野盲区。鉴于吴*平在事故中死亡，建议免予追究事故行政责任。

（二）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议

1.四川鹏浩建设集团有限公司。其现场安全管理缺位，未对施工现场开展安全隐患排查治理，未及时发现并消除事故隐患，导致发生死亡一人的生产安全责任事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，建议由巴州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对其予以行政处罚。

2.孙*燕，男，四川鹏浩建设集团有限公司主要负责人。未督促、检查本单位的安全生产状况，检查本单位的安全生产工作，导致发生一起死亡一人的生产安全责任事故。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，建议由巴州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对其予以行政处罚。

（三）其他处理建议

1.巴中市公路建设发展中心对涉事项目日常安全管理状况失管失察、底数不清，建议根据管理权限由市交通运输局根据相关规定办理。

2.水宁寺镇人民政府履行安全监管职责有差距，建议其限期向区人民政府作出书面检查。

六、事故整改和防范措施建议

（一）落实安全生产主体责任

建议四川鹏浩建设集团有限公司认真汲取事故教训，严格落实安全生产主体责任，加强对施工项目的日常安全监督管理，督促现场安全管理人员强化现场监督，深入排查治理事故隐患，严格落实事故风险管控措施，坚决杜绝事故再次发生。

（二）开展打非治违专项行动

建议住建、交通、水利等部门分别牵头开展建筑施工领域在建项目安全执法检查专项行动，重点针对企业主要负责人履职、从业人员安全教育培训、重大风险隐患管控等方面开展执法检查，对发现的非法违法行为严格逗硬执法，形成严管重罚高压态势，严防类似事故再次发生，确保岁末年初安全稳定。

（三）加大安全生产监管力度

建议行业主管部门、辖区政府认真梳理主管行业领域、辖区企业、在建项目，进一步摸清底数，杜绝出现监管真空，加大安全生产监管力度，切实履行安全生产监管职责，督促企业严格履行安全生产主体责任，深入开展安全隐患专项整治，严厉打击安全生产违法行为，举一反三抓好隐患排查整治和问题整改，进一步完善机制、堵塞漏洞、消除盲区，推动安全水平整体提升。

                                          巴州区水宁寺镇“11.20”一般死亡事故调查组

                                                     2024年1月10日