巴中市巴州区特困人员安置到专业医疗机构申请表

姓名

性 别

身份证号  码

现住址

监护人姓名

性 别

身份证

号  码

联系

电话

有 无 病 史

目前身体

状 况

主要社会关系

姓名

性别

年龄

与申请人

关系

家庭住址

联系电话

村（社）意见

单位（盖章）

   审核人：               联系电话：                      年    月    日

乡镇（街道）意见

                       单位（盖章）               

审核人：              联系电话：                      年    月    日

医疗机构意见

单位（盖章）

   审核人：               联系电话：                      年    月    日

主管局相关股室意见

社会救助股意见：

养老服务股意见：

主管局区民政局意见

单位（盖章）

审核人：                                  年    月    日