关于违规使用医保基金典型案例的通报

为进一步落实《国家医保局 最高人民法院 最高人民检察院  公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，巴州区医疗保障局始终坚持把加强医保基金监管、维护医保基金安全作为首要任务，持续开展医保违法违规行为整治，加大对欺诈骗取医保基金行为的打击力度，落实联席会议制度，与公安、检察院、法院信息互通，依法依规查处了一批参保个人违规骗取医保基金案件。现将部分案例通报如下：

一、白庙乡李某，2021年4月在巴中骨科医院住院治疗，入院记录患者自诉因走路时跌伤致骨折，经调查核实系务工过程中受伤导致，存在劳务关系且有第三方责任人。根据《中华人民共和国民法典》第一千一百九十二条规定：“提供劳务一方因劳务受到损害的，根据双方各自的过错承担相应的责任。”李某在接受劳务一方承担包括医疗费在内所有费用的前提下，仍通过医保基金报销3044.78元，其行为涉嫌骗取医保基金。经我局工作人员对其本人进行约谈，李某主动退回医保基金3044.78元。鉴于当事人在谈话后积极主动退还基金，区医疗保障局对其违法事项作出不予移交公安机关的处理。

二、化成镇陈某琼，2021年2月在巴中市中医医院住院治疗，入院记录显示因走路不慎摔倒致骨折，经调查核实为交通事故导致。根据《道路交通事故认定书》认定：王某琼驾驶三轮摩托车，违反交通信号灯指示进入路口，与吴某平驾驶的二轮摩托车发生碰撞造成摩托车乘坐人员陈某琼受伤、两车受损的交通事故。王某琼承担本起交通事故的全部责任。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“属于医疗费用应当由第三人负担的，不符合医疗保险报销范围。”王某琼应全额负担陈某琼的医疗费用，但陈某琼仍通过医保基金报销13410.82元。经我局工作人员对其本人进行约谈，陈某琼主动退回医保基金13410.82元。鉴于当事人在谈话后积极主动退还基金，区医疗保障局对其违法事项作出不予移交公安机关的处理。

三、回风街道雒某华，2023年2月在巴中市中心医院住院治疗，入院记录显示因走路不慎摔伤致骨折，经调查核实为交通事故导致。根据《道路交通事故认定书》认定：罗某芝驾驶无号牌三轮电动车，撞上横过人行横道的行人雒某华，罗某芝负全部责任。罗某芝应全额负担雒某华的医疗费用，但雒某华仍通过医保基金报销27317.45元。经我局工作人员对其本人进行约谈，雒某华主动退回医保基金27317.45元。鉴于当事人在谈话后积极主动退还基金，区医疗保障局对其违法事项作出不予移交公安机关的处理。

四、西城街道李某太，2021年4月在巴中骨科医院住院治疗，入院记录显示因跌致左髋部疼痛，经调查核实为交通事故导致。根据《道路交通事故认定书》认定：当事人王某华驾驶摩托车与横过人行横道的行人李某太发生碰撞，王某华应负全部责任。王某华应全额负担李某太的医疗费用，但李某太仍通过医保基金报销38891.02元。经我局工作人员对其本人进行约谈，李某太主动退回医保基金38891.02元。鉴于当事人在谈话后积极主动退还基金，区医疗保障局对其违法事项作出不予移交公安机关的处理。

五、鼎山镇赵某勇，2023年3月在巴中市中心医院住院治疗，入院记录显示因摔伤致左髋部疼痛不适，经调查核实为交通事故导致。根据《道路交通事故认定书》认定：杨某兰驾驶二轮电动车因操作不当将路上行人赵某勇撞倒，杨某兰应负全部责任。杨某兰应全额负担赵某勇的医疗费用，但赵某勇仍通过医保基金报销25137.11元。我局工作人员已联系当事人赵某勇，告知其违法事实，赵某勇拒不配合退回所报销的医保基金。现已将该线索移交巴州区公安分局依法予以处理。

六、玉堂街道陈某平，2021年4月在巴中经济开发区兴文中心卫生院住院，入院记录显示因走路不慎摔倒致左膝关节肿痛、畸形，经调查核实为交通事故导致。根据《道路交通事故认定书》认定：陈某平负主要责任，陈某淋负次要责任。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第二条规定：“在中华人民共和国境内道路上行驶的机动车的所有人或者管理人，应当投保机动车交通事故责任强制保险，医保基金不予支付”。但陈某平仍通过医保基金报销18797.79元。我局工作人员已联系当事人陈某平，告知其违法事实，陈某平拒不配合退回所报销的医保基金。现已将该线索移交巴州区公安分局依法予以处理。

医保骗保行为严重侵害了医保制度的公平、公正，损害了医保基金的健康运行，对社会和人民群众的合法权益造成了严重影响。隐瞒虚构事实骗取医保基金，数额达到法定标准，将涉嫌诈骗罪，个人诈骗数额在三千元以上即可立案。医保基金是人民群众的“保命钱”，广大参保人员应依法享受医保待遇，不应贪图小利，以身试法，非法骗取医保基金。广大群众要共同监督，积极举报欺诈骗取医保基金行为，维护医保基金安全运行。